11.4. Медицинское страхование
Медицинское страхование в настоящее время является
важнейшей формой социальной защиты интересов населе-
ния в области охраны здоровья.
Цель медицинского страхования —гарантировать граж-
данам при возникновении страхового случая получения
медицинской помощи за счет накопленных средств и фи-
нансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах:
обязательном и добровольном (схема 21). Обязательное ме-
дицинское страхование (ОМС) является составной частью
государственного социального страхования и обеспечивает
всем гражданам России равные возможности в получении
медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за
счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответству-
ющих программам обязательного медицинского страхова-
ния. Добровольное медицинское страхование осуществля-
ется на основе программ добровольного медицинского
страхования и обеспечивает гражданам получение дополни-
тельных медицинских и иных услуг сверх установленных
программами ОМС (оно может быть коллективным и инди-
видуальным). Необходимо отметить, что в предмет права со-
циального обеспечения входят только отношения, складыва-
ющиеся в результате осуществления ОМС.
Правовые, организационные и экономические основы
медицинского страхования в нашей стране регулируются
Законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 ≪О медицинском стра-
ховании граждан Российской Федерации≫ (далее —Закон
о медицинском страховании) и рядом других нормативных
актов (например, постановлениями Правительства РФ и
приказами Министерства здравоохранения и социального
развития РФ). При этом правила о страховании, предусмот-
ренные гл. 48 ГК, применяются к отношениям по медицин-
скому страхованию постольку, поскольку Законом РФ о ме-
дицинском страховании не установлено иное.
В качестве субъектов обязательного медицинского стра-
хования выступают гражданин (застрахованный), страхова-
тель, страховая медицинская организация, медицинское уч-
реждение.
Застрахованными по системе ОМС могут быть как
граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское
страхование иностранцев, временно находящихся на тер-
ритории России, осуществляется в порядке, устанавливае-
мом Правительством РФ.
Страхователями являются: для неработающего насе-
ления —органы исполнительной власти субъектов РФ,
местная администрация; для работающего населения — предприятия, занимающиеся индивидуальной трудовой
деятельностью, и лица свободных профессий.
Страховыми медицинскими организациями являются
юридические лица, осуществляющие медицинское страхо-
вание и имеющие государственное разрешение (лицензию)
на право заниматься медицинским страхованием. Они не
входят в систему здравоохранения.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского
страхования являются имеющие лицензии лечебно-про-
филактические учреждения, научно-исследовательские и
медицинские институты, другие учреждения, оказыва-
ющие медицинскую помощь, а также лица, осуществля-
ющие медицинскую деятельность как индивидуально, так
и коллективно.
Медицинское страхование осуществляется в форме до-
говора, заключаемого между субъектами медицинского
страхования. Данный договор является соглашением меж-
ду страхователем и страховой медицинской организацией,
в соответствии с которым последняя обязуется организовы-
вать и финансировать предоставление застрахованному
контингенту медицинской помощи определенного объема
и качества или иных услуг по программам обязательного
или добровольного медицинского страхования.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен
договор медицинского страхования или который заключил
такой договор самостоятельно, получает страховой меди-
цинский полис. Страховой медицинский полис находится
на руках у застрахованного. Формы страхового медицинс-
кого полиса обязательного страхования граждан и добро-
вольного страхования граждан, а также Инструкция по их
заполнению утверждены постановлением Правительства
РФ от 23.01.1992 №41.
Финансовые средства государственной системы ОМС
формируются за счет отчислений страхователей на обяза-
тельное медицинское страхование. Для реализации государ-
ственной политики в области обязательного медицинского
страхования создаются Федеральный и территориальные
фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финан-
сово-кредитные учреждения.
Данный Фонд создается Правительством РФ и осуще-
ствляет свою деятельность в соответствии с уставом, утвер-
жденным постановлением Правительства РФ от 29.07.1998
№ 857 на основании Указа Президента РФ от 29.06.1998
№ 729.
Территориальные фонды ОМС создаются представи-
тельными и исполнительными органами власти субъектов
РФ. Положение о территориальном фонде ОМС утвержде-
но постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993
№4543-1.
С 1 января 2001 г. взносы в фонды ОМС РФ уплачива-
ются в составе единого социального налога (взноса), поря-
док исчисления и уплаты которого установлен гл. 24 НК.
Базовую программу ОМС разрабатывает Министерство
здравоохранения и социального развития РФ и утверждает
Правительство РФ. На основе базовой программы органы
исполнительной власти субъектов РФ и органы местного
самоуправления утверждают территориальные программы
ОМС, при этом объем и условия оказания медицинской по-
мощи, предусматриваемые территориальными программа-
ми, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
В рамках базовой программы предоставляется амбула-
торно-поликлиническая и стационарная помощь в учреж-
дениях здравоохранения независимо от их организацион-
но-правовой формы при инфекционных и паразитарных
заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых
половым путем, туберкулеза и СПИДа), при новообразова-
ниях, болезнях эндокринной системы, расстройствах пита-
ния и нарушения обмена веществ, болезнях нервной систе-
мы, болезнях крови, кроветворных органов и системы
кровообращения, болезнях глаза, уха, органов дыхания, ор-
ганов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, кожи,
костно-мышечной системы, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде,
включая аборты, при травмах, отравлениях, врожденных
аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосом-
ных нарушениях у взрослых. В рамках базовой программы
осуществляется также проведение мероприятий по профи-
лактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение
здоровых детей.
Таким образом, систему ОМС в России можно считать
сложившейся. Безусловно, она будет совершенствоваться и
далее, но основные результаты реформы отечественного
здравоохранения уже очевидны.